KhonThai America : คนไทยในอเมริกา

ชื่อกระทู้: รวบรวมคำศัพท์เกี่ยวกับประกันสุขภาพ [สั่งพิมพ์]

โดย: ice999    เวลา: 2015-10-15 12:23
ชื่อกระทู้: รวบรวมคำศัพท์เกี่ยวกับประกันสุขภาพ
แก้ไขครั้งสุดท้ายโดย ice999 เมื่อ 2015-10-15 00:52

            
           วันนี้นำคำศัพท์เกี่ยวกับประกันสุขภาพ จากเวบ govisa.wordpress.com มาฝากค่ะ  


คำศัพท์ความหมาย
accidentอุบัติเหตุ
actual chargeค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง
accelerated endowmentการ ที่ผู้เอาประกันชีวิตขอใช้สิทธิ์นำเงินปันผลที่สะสมได้มารวมกับค่าเวนคืน ซึ่งมีจำนวนจำกัดหรือมากกว่าจำนวนเงินเอาประกันภัย เพื่อขอรับเงินเอาประกันภัยก่อนสัญญาครบกำหนด
addendumเอกสารเพิ่มเติมในสัญญา
agentตัวแทน
aggregate maximumผลประโยชน์รวมทั้งหมด
application formคำขอเอาประกัน
assuredผู้เอาประกันภัย
assurerผู้รับประกันภัย
attained ageอายุในขณะที่ทำการประกัน หรือขอเปลี่ยนแบบกรมธรรม์
the beneficiaryผู้รับประโยชน์
bonusเงินปันผล
brand-name prescription drug or medicineใบสั่งยาที่มีชื่อหรือมียี่ห้อ
certificate of prior credible coverageหนังสือรับรองการมีประกันสุขภาพกับบริษัทที่ได้มาตราฐานสากล
claim amountค่าสินไหมทดแทน
co-insurance , co-assuranceค่าใช้จ่ายสมทบที่ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบชำระให้แพทย์ซึ่งผู้เอาประกันอาจจะอยู่ในลักษณะคนไข้นอก หรือ คนไข้ในแล้วแต่กรณี ส่วนใหญ่กำหนดเป็นอัตราเปอร์เซนต์ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด เช่น 20/80 % ของจำนวนค่ายาที่ไม่เกิน 10,000 เหรียญ หมายความว่า ผู้ป่วยจ่ายเอง 2,000 เหรียญ บริษัทประกันจ่าย 8,000 เหรียญ สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่ไม่เกินกว่า 10,000 เหรียญ หรือ อีกประเภทหนึ่ง 10/90 % ของจำนวนค่ารักษาพยาบาลตั้งแต่ 10,001-20,000 เหรียญ กล่าวคือ ผู้ป่วยจ่ายเพิ่มอีก 105 ของค่ารักษาพยาบาลที่เกินกว่า 10,000 เหรียญขึ้นไป) และ 100% ของค่ารักษาพยาบาลที่เกินกว่า 20,001 คือ บริษัทประกันภัยจ่ายให้เต็ม หากค่ารักษาพยาลเกินกว่า 20,000 เหรียญขึ้นไป ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันซื้อไว้
concealmentการปกปิดความจริง
considerationค่าต่างตอบแทน เช่น ผู้เอาประกันจ่ายเบี้ยประกัน ผู้รับประกันชดใช้เงินเมื่อเกิดหุการณ์ตามที่กำหนดไว้ในสัญญา
constant premiumเบี้ยประกันคงที่ไม่แปรผันตามเวลา
copayค่าใช้จ่ายสมทบที่ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบชำระให้แพทย์ หรือร้านขายยา อาจจะเป็นจำนวนเงินต่อครั้ง จำนวนรวมต่อปี หรือไม่มีเลยก็ได้ ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยซื้อ เช่น การพบแพทย์ บางที่จ่าย 10,15 หรือ 20 เหรียญ , ค่ายาตามคำสั่งแพทย์อาจจะเป็น 5,10,15 หรือ 20 เหรียญต่อครั้งหรือต่อประเภทของยาว่าเป็นยาที่มีหรือไม่มียี่ห้อ
covered medical expensesครอบคลุมค่ารักษาพยาบาล
covered personครอบคลุมบุคคลเอาประกัน
death benefitผลประโยชน์เมื่อถึงแก่กรรม
deductibleค่าเสียหายส่วนแรก หรือจำนวนเงินขั้นต้นที่ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบจ่ายต่อแพทย์หรือสถานพยาบาลโดยตรงก่อนที่บริษัทประกันจะจ่ายส่วนที่เกินให้ต่อไป จำนวนเงินในส่วนที่เป็น deductible แตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ เช่นหากกรมธรรม์กำหนด deductible ไว้ที่ 250 เหรียญต่อปี เมื่อนักศึกษาป่วยไปพบแพทย์เป็นครั้งแรกของปีประกันนั้นๆ นักศึกษาต้องจ่ายค่ารักษาเองจนกว่าจะครบ 250 เหรียญ เมื่อนักศึกษาเจ็บป่วยครั้งต่อๆไปก็ไม่ต้องจ่ายค่า deductible อีก
deferred periodระยะรอรับผลประโยชน์ที่กำหนดระยะเวลาดังกล่าวนับตั้งแต่เกิดทุพพลภาพจะต้องผ่านพ้นไปก่อน จึงจะจ่ายเงินผลประโยชน์ให้
disability benefitผลประโยชน์เพื่อทุพพลภาพ
disablement benefitเงินจ่ายชดเชยตามกรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุบุคคล ประกันความเจ็บป่วย หรือประกันสุขภาพเนื่องจากไม่สามารถประกอบอาชีพได้เต็มที่ หรือบางส่วน ภายในระยะเวลาที่กำหนด
disclosureเปิดเผยความจริง
double indemnityการชดใช้สองเท่า
double insuranceการประกันภัยซ้ำซ้อนที่มากกว่า 1 บริษัท
durable medical and surgical equipmentอุปกรณ์ทางการแพทย์และศัลยกรรมที่มีความทนทาน สามารถใช้ในการรักษาพยาบาลและมีหาไว้ใช้ประจำในที่พักอาศัยได้
Elective treatmentการรักษาพยาบาลประเภทหนึ่งที่เกิดขึ้นหลังจากวันแรกของการมีผลคุ้มครองการมีประกัน เช่น การลดน้ำหนัก การรักษาโรคบกพร่องทางการเรียนรู้  การฉีดวัคซีนชนิดต่างๆ การรักษาโรคภาวะมีบุตรยาก หรือการตรวจร่างกายประจำปี ฯลฯ
emergencyกรณีเหตุฉุกเฉิน
emergency medical conditionสภาวะทางการแพทย์ฉุกเฉินที่ผู้เจ็บป่วยมีอาการความเจ็บปวดอย่างรุนแรง
explanation of benefit (EOB)แบบรายงานชี้แจงการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันสุขภาพส่งให้ผู้ป่วย หรือ สถานพยาบาลทราบว่า บริษัทประกันสุขภาพได้รับแบบ claim การรักษาพยาบาลและดำเนินการให้แล้ว ในแบบฟอร์ม EOB จะมีรายละเอียดวันที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษา รายการที่ได้รับการรักษา จำนวนค่ารักษาพยาบาลในแต่ละรายการซึ่งอาจมีส่วนที่เป็น deductible และ/หรือส่วนที่ประกันสุขภาพไม่จ่ายหรือไม่ครอบคลุม (exclusion) ซึ่งจะให้รายละเอียดของสาเหตุที่ไม่จ่ายเต็มจำนวนในบางรายการให้ผู้ป่วยหรือแพทย์ หรือสถานพยาบาลได้รับทราบ พร้อมทั้งรายละเอียดเลขที่เช็ค และจำนวนเงินที่บริษัทประกันจ่ายคืนไปยังแพทย์ หรือสถานพยาบาล หรือผู้ป่วย (หากผู้ป่วยจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไปแล้วล่วงหน้า) หากมีจำนวนค่ารักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยต้องรับผิดชอบเอง ผู้ป่วยจะได้ดำเนินการจ่ายยอดคงค้างไปยังแพทย์หรือสถานพยาบาลโดยตรงต่อไป
evidence of healthใบรับรองสุขภาพ
exclusionส่วนที่ประกันสุขภาพไม่ครอบคลุมการรักษา ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบจ่ายค่ารักษาพยาบาลคืนให้แพทย์ หรือ สถานพยาบาลโดยตรงเอง
forfeitureการสูญเสียสิทธิตามกรมธรรม์ประกันภัย
generic prescription drug or medicineยาตามใบสั่งแพทย์ เช่น ผู้ประกันสุขภาพในระบบกลางจะจ่ายค่ายาธรรมที่ไม่มียี่ห้อ (generic) ในอัตรา 10 เหรียญต่อประเภทยาและต่อครั้ง
grace periodระยะเวลาผ่อนผัน
group life insuranceการประกันชีวิตประเภทกลุ่ม
health insuranceการประกันสุขภาพ
hospital and medical expenses insuranceการประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลและค่าโรงพยาบาล
hospital cash insuranceการประกันภัยค่ารักษาพยาบาลแบบเงินสด โดยผู้รับประกันจะจ่ายเงินให้ผู้เอาประกันที่เป็นคนไข้ของโรงพยาบาลตามจำนวนเงินที่กำหนดไว้ โดยไม่คำนึงว่า ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลจะมากน้อยเพียงใด
incurred but not reported (I.B.N.R.)เกิดแล้วยังไม่รายงาน
injuryการบาดเจ็บที่เกิดจากอุบัติเหตุรวมถึงอาการกำเริบจากการบาดเจ็บดังกล่าว
in-networkสถานพยาบาลในระบบ ค้นหาชื่อ แพทย์ สถานพยาบาลหรือร้านขายยาที่อยู่ในระบบได้จากเว็บไซต์ของบริษัทที่เลือกซื้อประกันสุขภาพ หากไม่สามารถพบแพทย์หรือสถานพยาบาลที่อยู่ในระบบภายในรัศมี 25 หรือ 30 ไมล์ (ขึ้นอยู่กับข้อกำหนดของบริษัทประกันสุขภาพ) จากที่อยู่ของตน สามารถหาชื่อแพทย์ หรือสถานพยาบาลใดก็ได้ที่ไม่จำเป็นต้องอยู่ในระบบ
Installment  premiumเบี้ยประกันภัยผ่อนชำระ
the insuredผู้เอาประกันภัย
the insurerผู้รับประกันภัย
in patientผู้ป่วยไข้ใน
lapseขาดอายุ
limitขีดจำกัด ความรับผิดสูงสุดของผู้รับประกันภัยตามที่กำหนดไว้ในสัญญาประกันภัย
loss of limbการสูญเสียอวัยวะ แขนขา
medically necessaryที่จำเป็นทางการแพทย์
morbidity tableตารางแสดงความร้ายแรงของโรคต่างๆ
negotiated chargeค่าใช้จ่ายสูงสุดที่สถานพยาบาลตกลงที่จะให้บริการเพื่อประโยชน์ของผู้เอาประกัน
non-medical insuranceการประกันชีวิตโดยไม่ตรวจสุขภาพ
non-preferred careแพทย์ หรือ พยาบาลนอกระบบ
non-preferred care provider(non-preferred provider)แพทย์ หรือ สถานพยาบาลนอกระบบ
non-preferred pharmacyเภสัชกร หรือ ร้านขายยานอกระบบ ที่ไม่ได้จ่ายยาตามใบสั่งแพทย์ ตามข้อกำหนด
out of networkแพทย์ หรือ สถานพยาบาลนอกระบบ ซึ่งส่วนใหญ่จะมีค่าใช้จ่ายในส่วนที่เรียกว่า deductible, copay หรือ coinsurance ในส่วนที่มากขึ้นกว่าการไปเข้ารับการรักษาจากแพทย์หรือสถานพยาบาลในระบบ (in network) เช่น อาจจะมีค่า deductible 250 เหรียญ ยกเว้นกรณีที่เป็นเหตุฉุกเฉินเมื่อเข้าไปรักษาในสถานพยาบาลนอกระบบ อาจได้รับการยกเว้นส่วนที่เป็น deductible
Over counter drugsร้านขายยา
Partial disablementทุพพลภาพบางส่วน
Permanent disablementทุพพลภาพถาวร
Permanent health insuranceการประกันสุขภาพแบบถาวร
pharmacyร้านขายยา
physicianแพทย์ที่มี licensed ประจำรัฐนั้นๆ หรือ practitioner ที่ได้รับการยอมรับทางกฎหมายว่าสามารถให้การรักษาพยาบาลเยี่ยงแพทย์ได้
policyกรมธรรม์
Pre-certification for non-emergency inpatient admissionระเบียบของบริษัทประกันสุขภาพที่กำหนดให้ผุ้ป่วยที่แพทย์ หรือ สถานพยาบาลให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยไข้ใน ทั้งนี้ผู้ป่วย และ/หรือสถานพยาบาลต้องแจ้งให้บริษัทประกันทราบล่วงหน้าก่อนผู้ป่วยจะไปเข้ารับการรักษาอย่างน้อย 3-5 วันเพื่อขอ Pre-Authorization จากบริษัทประกันฯเพื่อบริษัทประกันนจะได้มีโอกาสสอบถามแพทย์หรือสถานพยาบาลถึงขั้นตอนการรักษา ซึ่งอาจมีทางเลือกของการรักษาได้หลายทางขึ้นอยู่กับความเร่งด่วน หรือความจำเป็น แล้วแต่กรณีโดยแพทย์หรือสถานพยาบาลจะให้รายละเอียดและเหตุผลเพิ่มเติมว่าทำไมถึงเลือกวิธีการรักษาเฉพาะทางนั้นๆ กรณีที่นักศึกษาไม่ได้แจ้งให้บริษัทประกันฯทราบเพื่อขอ Pre-Authorization ก่อนเข้ารับการรักษา นักศึกษาอาจมีค่าใช้จ่ายที่ต้องรับผิดชอบเองเพิ่มเติม นอกเหนือจาก deductible, copay และ coinsurance ของค่ารักษาพยาบาลตามกำหนดของกรมธรรม์
Pre-existing conditionอาการเจ็บป่วยที่มีอยู่ก่อนการทำประกันสุขภาพ
Preferred careแพทย์หรือสถานพยาบาลในระบบ
Preferred care provider( preferred provider)แพทย์หรือสถานพยาบาลในระบบ
Preferred pharmacyเภสัชกรในระบบ
premiumเบี้ยประกันภัย
Prescriptionใบสั่งยาตามแพทย์สั่ง
Proof of coverage letterหนังสือรับรองการมีประกันสุขภาพ
Reasonable chargeค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม
registrationการสมัคร
renewalการต่ออายุ
Return commissionค่าบำเหน็จจ่ายคืนเมื่อมีการยกเลิกกรมธรรม์
Routine physical examการตรวจร่างกายทั่วไปประจำปี
sicknessโรคต่างๆ หรือ อาการเจ็บป่วย หรือ การตั้งครรภ์
Single premiumเบี้ยประกันภัยชำระเพียงครั้งเดียว
Social security numberเลขบัตรประกันสังคม
Sum insuredทุนประกัน หรือจำนวนเงินเอาประกัน
Temporary disablementทุพพลภาพชั่วคราว
Total disablementทุพพลภาพสิ้นเชิง
Utmost good faithความสุจริตใจอย่างยิ่ง ผู้เสนอขอเอาประกันภัยต้องเปิดเผยถึงข้อเท็จจริงให้ผู้รับประกันภัยทราบ เพื่อเป็นองค์ประกอบในการตัดสินใจของผู้รับประกันภัยว่า จะรับประกันภัยหรือไม่ และหากรับประกันภัยจะมีเงื่อนไขอย่างไร
Waiting periodช่วงระยะเวลารอคอย เช่นกรมธรรม์สถานศึกษากำหนด waiting period ไว้ 6 เดือนหากนักศึกษาเริ่มป่วยวันที่15 มิถุนายนและแพทย์กำหนดให้นักศึกษาไปตรวจปลการรักษาทุก 6 เดือนเป็นเวลาอีก 6 เดือน หาคภาคการศึกษาใหม่เปิดเรียนวันที่ 1 กันยายนและนักศึกษาเริ่มมีประกันกับสถานศึกษาตั้งแต่วันเปิดภาคเรียน ค่ารักษาพยาบาลข้างต้นนักศึกษาจะไม่สามารถส่งไปเบิกคืนจากบริษัทประกันสุขภาพได้จนกว่าจะล่วงเลยกำหนด 6 เดือนนับจากวันที่เริ่มป่วย ดังนั้น นักศึกษาจะต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเองตั้งแต่วันที่เริ่มป่วยคือวันที่ 15 มิถุนายนถึงวันที่ 14 ธันวาคม ถึงแม้ว่า นักศึกษาจะเริ่มมีประกันของสถานศึกษาในวันที่ 1 กันยายนก็ตามในช่วงย้ายสถานศึกษาก็อาจเป็นสาเหตุให้เกิดสูญญากาศของการประกัน เนื่องจากสถานศึกษาแต่ละแห่งเปิดและปิดภาคการศึกษาไม่พร้อมกัน เช่น สถานศึกษาเดิมทำประกันสุขภาพให้ถึงวันที่ 31 กรกฎาคม แต่สถานศึกษาใหม่เริ่มเปิดภาคและทำประกันให้นักศึกษาตั้งแต่วันที่ 1 กันยายน หากนักศึกษาเจ็บป่วยในระหว่าง เดือนสิงหาคม นักศึกษาต้องรับผิดชอบจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยตนเอง เนื่องจากไม่มีประกันสุขภาพในช่วงนั้น
Waiver of premium Disability benefitการยกเว้นเบี้ยประกันเพราะทุพพลภาพ
Weight and height tableตารางน้ำหนักและส่วนสูง
Written premiumจำนวนเบี้ยประกันภัยทุกประเภทที่บริษัทประกันชีวิตได้รับ
Willful misconductความประพฤติผิดโดยจงใจ



ที่มา  https://govisa.wordpress.com/category/student-life/page/2/






ยินดีต้อนรับสู่ KhonThai America : คนไทยในอเมริกา (http://khonthaiamerica.com/) Powered by Discuz! X2.5