วันนี้นำคำศัพท์เกี่ยวกับประกันสุขภาพ จากเวบ govisa.wordpress.com มาฝากค่ะ
| คำศัพท์ | ความหมาย |
| accident | อุบัติเหตุ |
| actual charge | ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง |
| accelerated endowment | การ ที่ผู้เอาประกันชีวิตขอใช้สิทธิ์นำเงินปันผลที่สะสมได้มารวมกับค่าเวนคืน ซึ่งมีจำนวนจำกัดหรือมากกว่าจำนวนเงินเอาประกันภัย เพื่อขอรับเงินเอาประกันภัยก่อนสัญญาครบกำหนด |
| addendum | เอกสารเพิ่มเติมในสัญญา |
| agent | ตัวแทน |
| aggregate maximum | ผลประโยชน์รวมทั้งหมด |
| application form | คำขอเอาประกัน |
| assured | ผู้เอาประกันภัย |
| assurer | ผู้รับประกันภัย |
| attained age | อายุในขณะที่ทำการประกัน หรือขอเปลี่ยนแบบกรมธรรม์ |
| the beneficiary | ผู้รับประโยชน์ |
| bonus | เงินปันผล |
| brand-name prescription drug or medicine | ใบสั่งยาที่มีชื่อหรือมียี่ห้อ |
| certificate of prior credible coverage | หนังสือรับรองการมีประกันสุขภาพกับบริษัทที่ได้มาตราฐานสากล |
| claim amount | ค่าสินไหมทดแทน |
| co-insurance , co-assurance | ค่าใช้จ่ายสมทบที่ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบชำระให้แพทย์ซึ่งผู้เอาประกันอาจจะอยู่ในลักษณะคนไข้นอก หรือ คนไข้ในแล้วแต่กรณี ส่วนใหญ่กำหนดเป็นอัตราเปอร์เซนต์ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด เช่น 20/80 % ของจำนวนค่ายาที่ไม่เกิน 10,000 เหรียญ หมายความว่า ผู้ป่วยจ่ายเอง 2,000 เหรียญ บริษัทประกันจ่าย 8,000 เหรียญ สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่ไม่เกินกว่า 10,000 เหรียญ หรือ อีกประเภทหนึ่ง 10/90 % ของจำนวนค่ารักษาพยาบาลตั้งแต่ 10,001-20,000 เหรียญ กล่าวคือ ผู้ป่วยจ่ายเพิ่มอีก 105 ของค่ารักษาพยาบาลที่เกินกว่า 10,000 เหรียญขึ้นไป) และ 100% ของค่ารักษาพยาบาลที่เกินกว่า 20,001 คือ บริษัทประกันภัยจ่ายให้เต็ม หากค่ารักษาพยาลเกินกว่า 20,000 เหรียญขึ้นไป ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันซื้อไว้ |
| concealment | การปกปิดความจริง |
| consideration | ค่าต่างตอบแทน เช่น ผู้เอาประกันจ่ายเบี้ยประกัน ผู้รับประกันชดใช้เงินเมื่อเกิดหุการณ์ตามที่กำหนดไว้ในสัญญา |
| constant premium | เบี้ยประกันคงที่ไม่แปรผันตามเวลา |
| copay | ค่าใช้จ่ายสมทบที่ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบชำระให้แพทย์ หรือร้านขายยา อาจจะเป็นจำนวนเงินต่อครั้ง จำนวนรวมต่อปี หรือไม่มีเลยก็ได้ ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยซื้อ เช่น การพบแพทย์ บางที่จ่าย 10,15 หรือ 20 เหรียญ , ค่ายาตามคำสั่งแพทย์อาจจะเป็น 5,10,15 หรือ 20 เหรียญต่อครั้งหรือต่อประเภทของยาว่าเป็นยาที่มีหรือไม่มียี่ห้อ |
| covered medical expenses | ครอบคลุมค่ารักษาพยาบาล |
| covered person | ครอบคลุมบุคคลเอาประกัน |
| death benefit | ผลประโยชน์เมื่อถึงแก่กรรม |
| deductible | ค่าเสียหายส่วนแรก หรือจำนวนเงินขั้นต้นที่ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบจ่ายต่อแพทย์หรือสถานพยาบาลโดยตรงก่อนที่บริษัทประกันจะจ่ายส่วนที่เกินให้ต่อไป จำนวนเงินในส่วนที่เป็น deductible แตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ เช่นหากกรมธรรม์กำหนด deductible ไว้ที่ 250 เหรียญต่อปี เมื่อนักศึกษาป่วยไปพบแพทย์เป็นครั้งแรกของปีประกันนั้นๆ นักศึกษาต้องจ่ายค่ารักษาเองจนกว่าจะครบ 250 เหรียญ เมื่อนักศึกษาเจ็บป่วยครั้งต่อๆไปก็ไม่ต้องจ่ายค่า deductible อีก |
| deferred period | ระยะรอรับผลประโยชน์ที่กำหนดระยะเวลาดังกล่าวนับตั้งแต่เกิดทุพพลภาพจะต้องผ่านพ้นไปก่อน จึงจะจ่ายเงินผลประโยชน์ให้ |
| disability benefit | ผลประโยชน์เพื่อทุพพลภาพ |
| disablement benefit | เงินจ่ายชดเชยตามกรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุบุคคล ประกันความเจ็บป่วย หรือประกันสุขภาพเนื่องจากไม่สามารถประกอบอาชีพได้เต็มที่ หรือบางส่วน ภายในระยะเวลาที่กำหนด |
| disclosure | เปิดเผยความจริง |
| double indemnity | การชดใช้สองเท่า |
| double insurance | การประกันภัยซ้ำซ้อนที่มากกว่า 1 บริษัท |
| durable medical and surgical equipment | อุปกรณ์ทางการแพทย์และศัลยกรรมที่มีความทนทาน สามารถใช้ในการรักษาพยาบาลและมีหาไว้ใช้ประจำในที่พักอาศัยได้ |
| Elective treatment | การรักษาพยาบาลประเภทหนึ่งที่เกิดขึ้นหลังจากวันแรกของการมีผลคุ้มครองการมีประกัน เช่น การลดน้ำหนัก การรักษาโรคบกพร่องทางการเรียนรู้ การฉีดวัคซีนชนิดต่างๆ การรักษาโรคภาวะมีบุตรยาก หรือการตรวจร่างกายประจำปี ฯลฯ |
| emergency | กรณีเหตุฉุกเฉิน |
| emergency medical condition | สภาวะทางการแพทย์ฉุกเฉินที่ผู้เจ็บป่วยมีอาการความเจ็บปวดอย่างรุนแรง |
| explanation of benefit (EOB) | แบบรายงานชี้แจงการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันสุขภาพส่งให้ผู้ป่วย หรือ สถานพยาบาลทราบว่า บริษัทประกันสุขภาพได้รับแบบ claim การรักษาพยาบาลและดำเนินการให้แล้ว ในแบบฟอร์ม EOB จะมีรายละเอียดวันที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษา รายการที่ได้รับการรักษา จำนวนค่ารักษาพยาบาลในแต่ละรายการซึ่งอาจมีส่วนที่เป็น deductible และ/หรือส่วนที่ประกันสุขภาพไม่จ่ายหรือไม่ครอบคลุม (exclusion) ซึ่งจะให้รายละเอียดของสาเหตุที่ไม่จ่ายเต็มจำนวนในบางรายการให้ผู้ป่วยหรือแพทย์ หรือสถานพยาบาลได้รับทราบ พร้อมทั้งรายละเอียดเลขที่เช็ค และจำนวนเงินที่บริษัทประกันจ่ายคืนไปยังแพทย์ หรือสถานพยาบาล หรือผู้ป่วย (หากผู้ป่วยจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไปแล้วล่วงหน้า) หากมีจำนวนค่ารักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยต้องรับผิดชอบเอง ผู้ป่วยจะได้ดำเนินการจ่ายยอดคงค้างไปยังแพทย์หรือสถานพยาบาลโดยตรงต่อไป |
| evidence of health | ใบรับรองสุขภาพ |
| exclusion | ส่วนที่ประกันสุขภาพไม่ครอบคลุมการรักษา ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบจ่ายค่ารักษาพยาบาลคืนให้แพทย์ หรือ สถานพยาบาลโดยตรงเอง |
| forfeiture | การสูญเสียสิทธิตามกรมธรรม์ประกันภัย |
| generic prescription drug or medicine | ยาตามใบสั่งแพทย์ เช่น ผู้ประกันสุขภาพในระบบกลางจะจ่ายค่ายาธรรมที่ไม่มียี่ห้อ (generic) ในอัตรา 10 เหรียญต่อประเภทยาและต่อครั้ง |
| grace period | ระยะเวลาผ่อนผัน |
| group life insurance | การประกันชีวิตประเภทกลุ่ม |
| health insurance | การประกันสุขภาพ |
| hospital and medical expenses insurance | การประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลและค่าโรงพยาบาล |
| hospital cash insurance | การประกันภัยค่ารักษาพยาบาลแบบเงินสด โดยผู้รับประกันจะจ่ายเงินให้ผู้เอาประกันที่เป็นคนไข้ของโรงพยาบาลตามจำนวนเงินที่กำหนดไว้ โดยไม่คำนึงว่า ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลจะมากน้อยเพียงใด |
| incurred but not reported (I.B.N.R.) | เกิดแล้วยังไม่รายงาน |
| injury | การบาดเจ็บที่เกิดจากอุบัติเหตุรวมถึงอาการกำเริบจากการบาดเจ็บดังกล่าว |
| in-network | สถานพยาบาลในระบบ ค้นหาชื่อ แพทย์ สถานพยาบาลหรือร้านขายยาที่อยู่ในระบบได้จากเว็บไซต์ของบริษัทที่เลือกซื้อประกันสุขภาพ หากไม่สามารถพบแพทย์หรือสถานพยาบาลที่อยู่ในระบบภายในรัศมี 25 หรือ 30 ไมล์ (ขึ้นอยู่กับข้อกำหนดของบริษัทประกันสุขภาพ) จากที่อยู่ของตน สามารถหาชื่อแพทย์ หรือสถานพยาบาลใดก็ได้ที่ไม่จำเป็นต้องอยู่ในระบบ |
| Installment premium | เบี้ยประกันภัยผ่อนชำระ |
| the insured | ผู้เอาประกันภัย |
| the insurer | ผู้รับประกันภัย |
| in patient | ผู้ป่วยไข้ใน |
| lapse | ขาดอายุ |
| limit | ขีดจำกัด ความรับผิดสูงสุดของผู้รับประกันภัยตามที่กำหนดไว้ในสัญญาประกันภัย |
| loss of limb | การสูญเสียอวัยวะ แขนขา |
| medically necessary | ที่จำเป็นทางการแพทย์ |
| morbidity table | ตารางแสดงความร้ายแรงของโรคต่างๆ |
| negotiated charge | ค่าใช้จ่ายสูงสุดที่สถานพยาบาลตกลงที่จะให้บริการเพื่อประโยชน์ของผู้เอาประกัน |
| non-medical insurance | การประกันชีวิตโดยไม่ตรวจสุขภาพ |
| non-preferred care | แพทย์ หรือ พยาบาลนอกระบบ |
| non-preferred care provider(non-preferred provider) | แพทย์ หรือ สถานพยาบาลนอกระบบ |
| non-preferred pharmacy | เภสัชกร หรือ ร้านขายยานอกระบบ ที่ไม่ได้จ่ายยาตามใบสั่งแพทย์ ตามข้อกำหนด |
| out of network | แพทย์ หรือ สถานพยาบาลนอกระบบ ซึ่งส่วนใหญ่จะมีค่าใช้จ่ายในส่วนที่เรียกว่า deductible, copay หรือ coinsurance ในส่วนที่มากขึ้นกว่าการไปเข้ารับการรักษาจากแพทย์หรือสถานพยาบาลในระบบ (in network) เช่น อาจจะมีค่า deductible 250 เหรียญ ยกเว้นกรณีที่เป็นเหตุฉุกเฉินเมื่อเข้าไปรักษาในสถานพยาบาลนอกระบบ อาจได้รับการยกเว้นส่วนที่เป็น deductible |
| Over counter drugs | ร้านขายยา |
| Partial disablement | ทุพพลภาพบางส่วน |
| Permanent disablement | ทุพพลภาพถาวร |
| Permanent health insurance | การประกันสุขภาพแบบถาวร |
| pharmacy | ร้านขายยา |
| physician | แพทย์ที่มี licensed ประจำรัฐนั้นๆ หรือ practitioner ที่ได้รับการยอมรับทางกฎหมายว่าสามารถให้การรักษาพยาบาลเยี่ยงแพทย์ได้ |
| policy | กรมธรรม์ |
| Pre-certification for non-emergency inpatient admission | ระเบียบของบริษัทประกันสุขภาพที่กำหนดให้ผุ้ป่วยที่แพทย์ หรือ สถานพยาบาลให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยไข้ใน ทั้งนี้ผู้ป่วย และ/หรือสถานพยาบาลต้องแจ้งให้บริษัทประกันทราบล่วงหน้าก่อนผู้ป่วยจะไปเข้ารับการรักษาอย่างน้อย 3-5 วันเพื่อขอ Pre-Authorization จากบริษัทประกันฯเพื่อบริษัทประกันนจะได้มีโอกาสสอบถามแพทย์หรือสถานพยาบาลถึงขั้นตอนการรักษา ซึ่งอาจมีทางเลือกของการรักษาได้หลายทางขึ้นอยู่กับความเร่งด่วน หรือความจำเป็น แล้วแต่กรณีโดยแพทย์หรือสถานพยาบาลจะให้รายละเอียดและเหตุผลเพิ่มเติมว่าทำไมถึงเลือกวิธีการรักษาเฉพาะทางนั้นๆ กรณีที่นักศึกษาไม่ได้แจ้งให้บริษัทประกันฯทราบเพื่อขอ Pre-Authorization ก่อนเข้ารับการรักษา นักศึกษาอาจมีค่าใช้จ่ายที่ต้องรับผิดชอบเองเพิ่มเติม นอกเหนือจาก deductible, copay และ coinsurance ของค่ารักษาพยาบาลตามกำหนดของกรมธรรม์ |
| Pre-existing condition | อาการเจ็บป่วยที่มีอยู่ก่อนการทำประกันสุขภาพ |
| Preferred care | แพทย์หรือสถานพยาบาลในระบบ |
| Preferred care provider( preferred provider) | แพทย์หรือสถานพยาบาลในระบบ |
| Preferred pharmacy | เภสัชกรในระบบ |
| premium | เบี้ยประกันภัย |
| Prescription | ใบสั่งยาตามแพทย์สั่ง |
| Proof of coverage letter | หนังสือรับรองการมีประกันสุขภาพ |
| Reasonable charge | ค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม |
| registration | การสมัคร |
| renewal | การต่ออายุ |
| Return commission | ค่าบำเหน็จจ่ายคืนเมื่อมีการยกเลิกกรมธรรม์ |
| Routine physical exam | การตรวจร่างกายทั่วไปประจำปี |
| sickness | โรคต่างๆ หรือ อาการเจ็บป่วย หรือ การตั้งครรภ์ |
| Single premium | เบี้ยประกันภัยชำระเพียงครั้งเดียว |
| Social security number | เลขบัตรประกันสังคม |
| Sum insured | ทุนประกัน หรือจำนวนเงินเอาประกัน |
| Temporary disablement | ทุพพลภาพชั่วคราว |
| Total disablement | ทุพพลภาพสิ้นเชิง |
| Utmost good faith | ความสุจริตใจอย่างยิ่ง ผู้เสนอขอเอาประกันภัยต้องเปิดเผยถึงข้อเท็จจริงให้ผู้รับประกันภัยทราบ เพื่อเป็นองค์ประกอบในการตัดสินใจของผู้รับประกันภัยว่า จะรับประกันภัยหรือไม่ และหากรับประกันภัยจะมีเงื่อนไขอย่างไร |
| Waiting period | ช่วงระยะเวลารอคอย เช่นกรมธรรม์สถานศึกษากำหนด waiting period ไว้ 6 เดือนหากนักศึกษาเริ่มป่วยวันที่15 มิถุนายนและแพทย์กำหนดให้นักศึกษาไปตรวจปลการรักษาทุก 6 เดือนเป็นเวลาอีก 6 เดือน หาคภาคการศึกษาใหม่เปิดเรียนวันที่ 1 กันยายนและนักศึกษาเริ่มมีประกันกับสถานศึกษาตั้งแต่วันเปิดภาคเรียน ค่ารักษาพยาบาลข้างต้นนักศึกษาจะไม่สามารถส่งไปเบิกคืนจากบริษัทประกันสุขภาพได้จนกว่าจะล่วงเลยกำหนด 6 เดือนนับจากวันที่เริ่มป่วย ดังนั้น นักศึกษาจะต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเองตั้งแต่วันที่เริ่มป่วยคือวันที่ 15 มิถุนายนถึงวันที่ 14 ธันวาคม ถึงแม้ว่า นักศึกษาจะเริ่มมีประกันของสถานศึกษาในวันที่ 1 กันยายนก็ตามในช่วงย้ายสถานศึกษาก็อาจเป็นสาเหตุให้เกิดสูญญากาศของการประกัน เนื่องจากสถานศึกษาแต่ละแห่งเปิดและปิดภาคการศึกษาไม่พร้อมกัน เช่น สถานศึกษาเดิมทำประกันสุขภาพให้ถึงวันที่ 31 กรกฎาคม แต่สถานศึกษาใหม่เริ่มเปิดภาคและทำประกันให้นักศึกษาตั้งแต่วันที่ 1 กันยายน หากนักศึกษาเจ็บป่วยในระหว่าง เดือนสิงหาคม นักศึกษาต้องรับผิดชอบจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยตนเอง เนื่องจากไม่มีประกันสุขภาพในช่วงนั้น |
| Waiver of premium Disability benefit | การยกเว้นเบี้ยประกันเพราะทุพพลภาพ |
| Weight and height table | ตารางน้ำหนักและส่วนสูง |
| Written premium | จำนวนเบี้ยประกันภัยทุกประเภทที่บริษัทประกันชีวิตได้รับ |
| Willful misconduct | ความประพฤติผิดโดยจงใจ |