รวบรวมคำศัพท์เกี่ยวกับประกันสุขภาพ

ice999

            

           วันนี้นำคำศัพท์เกี่ยวกับประกันสุขภาพ จากเวบ govisa.wordpress.com มาฝากค่ะ  

คำศัพท์	ความหมาย
accident	อุบัติเหตุ
actual charge	ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง
accelerated endowment	การ ที่ผู้เอาประกันชีวิตขอใช้สิทธิ์นำเงินปันผลที่สะสมได้มารวมกับค่าเวนคืน ซึ่งมีจำนวนจำกัดหรือมากกว่าจำนวนเงินเอาประกันภัย เพื่อขอรับเงินเอาประกันภัยก่อนสัญญาครบกำหนด
addendum	เอกสารเพิ่มเติมในสัญญา
agent	ตัวแทน
aggregate maximum	ผลประโยชน์รวมทั้งหมด
application form	คำขอเอาประกัน
assured	ผู้เอาประกันภัย
assurer	ผู้รับประกันภัย
attained age	อายุในขณะที่ทำการประกัน หรือขอเปลี่ยนแบบกรมธรรม์
the beneficiary	ผู้รับประโยชน์
bonus	เงินปันผล
brand-name prescription drug or medicine	ใบสั่งยาที่มีชื่อหรือมียี่ห้อ
certificate of prior credible coverage	หนังสือรับรองการมีประกันสุขภาพกับบริษัทที่ได้มาตราฐานสากล
claim amount	ค่าสินไหมทดแทน
co-insurance , co-assurance	ค่าใช้จ่ายสมทบที่ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบชำระให้แพทย์ซึ่งผู้เอาประกันอาจจะอยู่ในลักษณะคนไข้นอก หรือ คนไข้ในแล้วแต่กรณี ส่วนใหญ่กำหนดเป็นอัตราเปอร์เซนต์ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด เช่น 20/80 % ของจำนวนค่ายาที่ไม่เกิน 10,000 เหรียญ หมายความว่า ผู้ป่วยจ่ายเอง 2,000 เหรียญ บริษัทประกันจ่าย 8,000 เหรียญ สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่ไม่เกินกว่า 10,000 เหรียญ หรือ อีกประเภทหนึ่ง 10/90 % ของจำนวนค่ารักษาพยาบาลตั้งแต่ 10,001-20,000 เหรียญ กล่าวคือ ผู้ป่วยจ่ายเพิ่มอีก 105 ของค่ารักษาพยาบาลที่เกินกว่า 10,000 เหรียญขึ้นไป) และ 100% ของค่ารักษาพยาบาลที่เกินกว่า 20,001 คือ บริษัทประกันภัยจ่ายให้เต็ม หากค่ารักษาพยาลเกินกว่า 20,000 เหรียญขึ้นไป ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันซื้อไว้
concealment	การปกปิดความจริง
consideration	ค่าต่างตอบแทน เช่น ผู้เอาประกันจ่ายเบี้ยประกัน ผู้รับประกันชดใช้เงินเมื่อเกิดหุการณ์ตามที่กำหนดไว้ในสัญญา
constant premium	เบี้ยประกันคงที่ไม่แปรผันตามเวลา
copay	ค่าใช้จ่ายสมทบที่ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบชำระให้แพทย์ หรือร้านขายยา อาจจะเป็นจำนวนเงินต่อครั้ง จำนวนรวมต่อปี หรือไม่มีเลยก็ได้ ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยซื้อ เช่น การพบแพทย์ บางที่จ่าย 10,15 หรือ 20 เหรียญ , ค่ายาตามคำสั่งแพทย์อาจจะเป็น 5,10,15 หรือ 20 เหรียญต่อครั้งหรือต่อประเภทของยาว่าเป็นยาที่มีหรือไม่มียี่ห้อ
covered medical expenses	ครอบคลุมค่ารักษาพยาบาล
covered person	ครอบคลุมบุคคลเอาประกัน
death benefit	ผลประโยชน์เมื่อถึงแก่กรรม
deductible	ค่าเสียหายส่วนแรก หรือจำนวนเงินขั้นต้นที่ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบจ่ายต่อแพทย์หรือสถานพยาบาลโดยตรงก่อนที่บริษัทประกันจะจ่ายส่วนที่เกินให้ต่อไป จำนวนเงินในส่วนที่เป็น deductible แตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ เช่นหากกรมธรรม์กำหนด deductible ไว้ที่ 250 เหรียญต่อปี เมื่อนักศึกษาป่วยไปพบแพทย์เป็นครั้งแรกของปีประกันนั้นๆ นักศึกษาต้องจ่ายค่ารักษาเองจนกว่าจะครบ 250 เหรียญ เมื่อนักศึกษาเจ็บป่วยครั้งต่อๆไปก็ไม่ต้องจ่ายค่า deductible อีก
deferred period	ระยะรอรับผลประโยชน์ที่กำหนดระยะเวลาดังกล่าวนับตั้งแต่เกิดทุพพลภาพจะต้องผ่านพ้นไปก่อน จึงจะจ่ายเงินผลประโยชน์ให้
disability benefit	ผลประโยชน์เพื่อทุพพลภาพ
disablement benefit	เงินจ่ายชดเชยตามกรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุบุคคล ประกันความเจ็บป่วย หรือประกันสุขภาพเนื่องจากไม่สามารถประกอบอาชีพได้เต็มที่ หรือบางส่วน ภายในระยะเวลาที่กำหนด
disclosure	เปิดเผยความจริง
double indemnity	การชดใช้สองเท่า
double insurance	การประกันภัยซ้ำซ้อนที่มากกว่า 1 บริษัท
durable medical and surgical equipment	อุปกรณ์ทางการแพทย์และศัลยกรรมที่มีความทนทาน สามารถใช้ในการรักษาพยาบาลและมีหาไว้ใช้ประจำในที่พักอาศัยได้
Elective treatment	การรักษาพยาบาลประเภทหนึ่งที่เกิดขึ้นหลังจากวันแรกของการมีผลคุ้มครองการมีประกัน เช่น การลดน้ำหนัก การรักษาโรคบกพร่องทางการเรียนรู้  การฉีดวัคซีนชนิดต่างๆ การรักษาโรคภาวะมีบุตรยาก หรือการตรวจร่างกายประจำปี ฯลฯ
emergency	กรณีเหตุฉุกเฉิน
emergency medical condition	สภาวะทางการแพทย์ฉุกเฉินที่ผู้เจ็บป่วยมีอาการความเจ็บปวดอย่างรุนแรง
explanation of benefit (EOB)	แบบรายงานชี้แจงการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันสุขภาพส่งให้ผู้ป่วย หรือ สถานพยาบาลทราบว่า บริษัทประกันสุขภาพได้รับแบบ claim การรักษาพยาบาลและดำเนินการให้แล้ว ในแบบฟอร์ม EOB จะมีรายละเอียดวันที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษา รายการที่ได้รับการรักษา จำนวนค่ารักษาพยาบาลในแต่ละรายการซึ่งอาจมีส่วนที่เป็น deductible และ/หรือส่วนที่ประกันสุขภาพไม่จ่ายหรือไม่ครอบคลุม (exclusion) ซึ่งจะให้รายละเอียดของสาเหตุที่ไม่จ่ายเต็มจำนวนในบางรายการให้ผู้ป่วยหรือแพทย์ หรือสถานพยาบาลได้รับทราบ พร้อมทั้งรายละเอียดเลขที่เช็ค และจำนวนเงินที่บริษัทประกันจ่ายคืนไปยังแพทย์ หรือสถานพยาบาล หรือผู้ป่วย (หากผู้ป่วยจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไปแล้วล่วงหน้า) หากมีจำนวนค่ารักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยต้องรับผิดชอบเอง ผู้ป่วยจะได้ดำเนินการจ่ายยอดคงค้างไปยังแพทย์หรือสถานพยาบาลโดยตรงต่อไป
evidence of health	ใบรับรองสุขภาพ
exclusion	ส่วนที่ประกันสุขภาพไม่ครอบคลุมการรักษา ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบจ่ายค่ารักษาพยาบาลคืนให้แพทย์ หรือ สถานพยาบาลโดยตรงเอง
forfeiture	การสูญเสียสิทธิตามกรมธรรม์ประกันภัย
generic prescription drug or medicine	ยาตามใบสั่งแพทย์ เช่น ผู้ประกันสุขภาพในระบบกลางจะจ่ายค่ายาธรรมที่ไม่มียี่ห้อ (generic) ในอัตรา 10 เหรียญต่อประเภทยาและต่อครั้ง
grace period	ระยะเวลาผ่อนผัน
group life insurance	การประกันชีวิตประเภทกลุ่ม
health insurance	การประกันสุขภาพ
hospital and medical expenses insurance	การประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลและค่าโรงพยาบาล
hospital cash insurance	การประกันภัยค่ารักษาพยาบาลแบบเงินสด โดยผู้รับประกันจะจ่ายเงินให้ผู้เอาประกันที่เป็นคนไข้ของโรงพยาบาลตามจำนวนเงินที่กำหนดไว้ โดยไม่คำนึงว่า ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลจะมากน้อยเพียงใด
incurred but not reported (I.B.N.R.)	เกิดแล้วยังไม่รายงาน
injury	การบาดเจ็บที่เกิดจากอุบัติเหตุรวมถึงอาการกำเริบจากการบาดเจ็บดังกล่าว
in-network	สถานพยาบาลในระบบ ค้นหาชื่อ แพทย์ สถานพยาบาลหรือร้านขายยาที่อยู่ในระบบได้จากเว็บไซต์ของบริษัทที่เลือกซื้อประกันสุขภาพ หากไม่สามารถพบแพทย์หรือสถานพยาบาลที่อยู่ในระบบภายในรัศมี 25 หรือ 30 ไมล์ (ขึ้นอยู่กับข้อกำหนดของบริษัทประกันสุขภาพ) จากที่อยู่ของตน สามารถหาชื่อแพทย์ หรือสถานพยาบาลใดก็ได้ที่ไม่จำเป็นต้องอยู่ในระบบ
Installment  premium	เบี้ยประกันภัยผ่อนชำระ
the insured	ผู้เอาประกันภัย
the insurer	ผู้รับประกันภัย
in patient	ผู้ป่วยไข้ใน
lapse	ขาดอายุ
limit	ขีดจำกัด ความรับผิดสูงสุดของผู้รับประกันภัยตามที่กำหนดไว้ในสัญญาประกันภัย
loss of limb	การสูญเสียอวัยวะ แขนขา
medically necessary	ที่จำเป็นทางการแพทย์
morbidity table	ตารางแสดงความร้ายแรงของโรคต่างๆ
negotiated charge	ค่าใช้จ่ายสูงสุดที่สถานพยาบาลตกลงที่จะให้บริการเพื่อประโยชน์ของผู้เอาประกัน
non-medical insurance	การประกันชีวิตโดยไม่ตรวจสุขภาพ
non-preferred care	แพทย์ หรือ พยาบาลนอกระบบ
non-preferred care provider(non-preferred provider)	แพทย์ หรือ สถานพยาบาลนอกระบบ
non-preferred pharmacy	เภสัชกร หรือ ร้านขายยานอกระบบ ที่ไม่ได้จ่ายยาตามใบสั่งแพทย์ ตามข้อกำหนด
out of network	แพทย์ หรือ สถานพยาบาลนอกระบบ ซึ่งส่วนใหญ่จะมีค่าใช้จ่ายในส่วนที่เรียกว่า deductible, copay หรือ coinsurance ในส่วนที่มากขึ้นกว่าการไปเข้ารับการรักษาจากแพทย์หรือสถานพยาบาลในระบบ (in network) เช่น อาจจะมีค่า deductible 250 เหรียญ ยกเว้นกรณีที่เป็นเหตุฉุกเฉินเมื่อเข้าไปรักษาในสถานพยาบาลนอกระบบ อาจได้รับการยกเว้นส่วนที่เป็น deductible
Over counter drugs	ร้านขายยา
Partial disablement	ทุพพลภาพบางส่วน
Permanent disablement	ทุพพลภาพถาวร
Permanent health insurance	การประกันสุขภาพแบบถาวร
pharmacy	ร้านขายยา
physician	แพทย์ที่มี licensed ประจำรัฐนั้นๆ หรือ practitioner ที่ได้รับการยอมรับทางกฎหมายว่าสามารถให้การรักษาพยาบาลเยี่ยงแพทย์ได้
policy	กรมธรรม์
Pre-certification for non-emergency inpatient admission	ระเบียบของบริษัทประกันสุขภาพที่กำหนดให้ผุ้ป่วยที่แพทย์ หรือ สถานพยาบาลให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยไข้ใน ทั้งนี้ผู้ป่วย และ/หรือสถานพยาบาลต้องแจ้งให้บริษัทประกันทราบล่วงหน้าก่อนผู้ป่วยจะไปเข้ารับการรักษาอย่างน้อย 3-5 วันเพื่อขอ Pre-Authorization จากบริษัทประกันฯเพื่อบริษัทประกันนจะได้มีโอกาสสอบถามแพทย์หรือสถานพยาบาลถึงขั้นตอนการรักษา ซึ่งอาจมีทางเลือกของการรักษาได้หลายทางขึ้นอยู่กับความเร่งด่วน หรือความจำเป็น แล้วแต่กรณีโดยแพทย์หรือสถานพยาบาลจะให้รายละเอียดและเหตุผลเพิ่มเติมว่าทำไมถึงเลือกวิธีการรักษาเฉพาะทางนั้นๆ กรณีที่นักศึกษาไม่ได้แจ้งให้บริษัทประกันฯทราบเพื่อขอ Pre-Authorization ก่อนเข้ารับการรักษา นักศึกษาอาจมีค่าใช้จ่ายที่ต้องรับผิดชอบเองเพิ่มเติม นอกเหนือจาก deductible, copay และ coinsurance ของค่ารักษาพยาบาลตามกำหนดของกรมธรรม์
Pre-existing condition	อาการเจ็บป่วยที่มีอยู่ก่อนการทำประกันสุขภาพ
Preferred care	แพทย์หรือสถานพยาบาลในระบบ
Preferred care provider( preferred provider)	แพทย์หรือสถานพยาบาลในระบบ
Preferred pharmacy	เภสัชกรในระบบ
premium	เบี้ยประกันภัย
Prescription	ใบสั่งยาตามแพทย์สั่ง
Proof of coverage letter	หนังสือรับรองการมีประกันสุขภาพ
Reasonable charge	ค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม
registration	การสมัคร
renewal	การต่ออายุ
Return commission	ค่าบำเหน็จจ่ายคืนเมื่อมีการยกเลิกกรมธรรม์
Routine physical exam	การตรวจร่างกายทั่วไปประจำปี
sickness	โรคต่างๆ หรือ อาการเจ็บป่วย หรือ การตั้งครรภ์
Single premium	เบี้ยประกันภัยชำระเพียงครั้งเดียว
Social security number	เลขบัตรประกันสังคม
Sum insured	ทุนประกัน หรือจำนวนเงินเอาประกัน
Temporary disablement	ทุพพลภาพชั่วคราว
Total disablement	ทุพพลภาพสิ้นเชิง
Utmost good faith	ความสุจริตใจอย่างยิ่ง ผู้เสนอขอเอาประกันภัยต้องเปิดเผยถึงข้อเท็จจริงให้ผู้รับประกันภัยทราบ เพื่อเป็นองค์ประกอบในการตัดสินใจของผู้รับประกันภัยว่า จะรับประกันภัยหรือไม่ และหากรับประกันภัยจะมีเงื่อนไขอย่างไร
Waiting period	ช่วงระยะเวลารอคอย เช่นกรมธรรม์สถานศึกษากำหนด waiting period ไว้ 6 เดือนหากนักศึกษาเริ่มป่วยวันที่15 มิถุนายนและแพทย์กำหนดให้นักศึกษาไปตรวจปลการรักษาทุก 6 เดือนเป็นเวลาอีก 6 เดือน หาคภาคการศึกษาใหม่เปิดเรียนวันที่ 1 กันยายนและนักศึกษาเริ่มมีประกันกับสถานศึกษาตั้งแต่วันเปิดภาคเรียน ค่ารักษาพยาบาลข้างต้นนักศึกษาจะไม่สามารถส่งไปเบิกคืนจากบริษัทประกันสุขภาพได้จนกว่าจะล่วงเลยกำหนด 6 เดือนนับจากวันที่เริ่มป่วย ดังนั้น นักศึกษาจะต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเองตั้งแต่วันที่เริ่มป่วยคือวันที่ 15 มิถุนายนถึงวันที่ 14 ธันวาคม ถึงแม้ว่า นักศึกษาจะเริ่มมีประกันของสถานศึกษาในวันที่ 1 กันยายนก็ตามในช่วงย้ายสถานศึกษาก็อาจเป็นสาเหตุให้เกิดสูญญากาศของการประกัน เนื่องจากสถานศึกษาแต่ละแห่งเปิดและปิดภาคการศึกษาไม่พร้อมกัน เช่น สถานศึกษาเดิมทำประกันสุขภาพให้ถึงวันที่ 31 กรกฎาคม แต่สถานศึกษาใหม่เริ่มเปิดภาคและทำประกันให้นักศึกษาตั้งแต่วันที่ 1 กันยายน หากนักศึกษาเจ็บป่วยในระหว่าง เดือนสิงหาคม นักศึกษาต้องรับผิดชอบจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยตนเอง เนื่องจากไม่มีประกันสุขภาพในช่วงนั้น
Waiver of premium Disability benefit	การยกเว้นเบี้ยประกันเพราะทุพพลภาพ
Weight and height table	ตารางน้ำหนักและส่วนสูง
Written premium	จำนวนเบี้ยประกันภัยทุกประเภทที่บริษัทประกันชีวิตได้รับ
Willful misconduct	ความประพฤติผิดโดยจงใจ

ที่มา  https://govisa.wordpress.com/category/student-life/page/2/